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崔竹梅教授:妊娠期宫颈上皮内病变的诊治战略

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【编者按】妊娠期宫颈癌是指妊娠期、产时和产后6个月内发现的宫颈癌,是妊娠期最常见的兼并妇科恶性肿瘤。跟着我国二孩方针的敞开,孕产妇总人数及高危孕产妇份额升高,妊娠兼并宫颈癌的发作率也呈上升趋势,因而,妊娠期进行惯例宫颈癌筛查,标准化处理宫颈癌前病变成为防备妊娠期宫颈癌发作的重点工作。在本文中,来自青岛大学隶属医院的崔竹梅教授从妊娠期宫颈病变的发病机制、妊娠期子宫颈癌筛查、妊娠期阴道镜查看、妊娠期子宫颈上皮内病变的办理、妊娠期CIN的发作率与转归、妊娠期宫颈手术医治或许导致的并发症和妊娠期子宫颈上皮内病变的处理等方面展开了介绍。

一、妊娠期宫颈病变的发病机制

激素效果:宫颈内膜腺体在激素的效果下易发作增生和排泄改动,导致腺细胞的上皮细胞改动;

损害:妊娠期的宫颈内膜外翻导致子宫颈粘膜层成长超出宫颈外口,显露腺体粘膜易受损和发作炎症反响,露出于阴道的酸性环境中外翻的柱状上皮易发作鳞状化生;

血供添加:妊娠期宫颈间质肥壮导致宫颈的过度外翻,宫颈充血,导致低等级病变也能显着的观察到血管,易和频频的反常宫颈出血混杂;

蜕膜反响:妊娠期宫颈上皮显着的蜕膜反响会表现出相似前期滋润癌的特征。

二、妊娠期子宫颈癌筛查

(一)筛查意图:

●妊娠期筛查的意图在于发现子宫颈癌

●妊娠期间HSIL关于妊娠及母儿结局并不构成威胁

(二)筛查劝诫:

●未标准参加子宫颈癌筛查的女人,尤其是从来没有承受过筛查的女人

●恰到需求再次进行子宫颈癌筛查的女人

●在孕前查看或第一次产前查看时应进行子宫颈癌筛查

(三)筛查办法:

妊娠期子宫颈癌筛查办法同非妊娠期,以宫颈细胞学为主。阴道镜或直接活检,适用于不能在外子宫颈癌者,应直接转诊。

(四)妊娠期TCT取样留意事项

●因为妊娠雌激素导致移行带外翻,TCT取样无需将采样刷伸入宫颈管

●取样后棉球压榨

●HPV不是有必要的

●没有添加流产危险

(五)妊娠期宫颈癌筛查反常成果的办理

5.1 ASC-US

发作宫颈滋润癌的或许性<1%,使用高危型人乳头瘤病毒(HPV)进行分流:

阴性者1年后再进行细胞学与HPV的联合筛查

●高危型HPV阳性,产后6周行阴道镜筛查

5.2 LSIL

产后天然衰退率为62%,继续率为32%。6%的病例发展为HSIL:

●可挑选行阴道镜查看

●关于临床无可疑病史和体征,也可产后6周再行筛查

5.3 ASC-H、HSIL及以上、AGC及以上:

●阴道镜查看

●应挑选有经历的阴道镜医生

(六)P16/Ki67染色在妊娠期宫颈病变中的分流确诊

6.1 P16/Ki67染色可对细胞学为ASC-US、LSIL和高危型HPV阳性的患者进行进一步分层确诊:

●P16/Ki67阳性的CIN Ⅱ劝诫归为HSIL

●P16/Ki67阴性的CIN Ⅱ劝诫归为LSIL

6.2 P16/Ki67染色在妊娠期宫颈病变中的使用价值需求更多循证学根据;在妊娠期因为特别的激素水平和生理环境,可搅扰参加细胞周期调控的蛋白表达。

三、妊娠期阴道镜查看

(一) 妊娠期的阴道镜指征

●细胞学成果提示HSIL、ASC-H、AGC或AIS的孕妈妈

●岁数≥21岁,细胞学提示LSIL或ASC-US伴高危型HPV阳性,宫颈滋润性病变不能扫除的孕妈妈。

(二)妊娠期阴道镜查看时刻

●整个妊娠期均能够进行阴道镜查看

●以妊娠前期或中期进行阴道镜查看更为理想

●如果在妊娠前期阴道镜不充沛者和不能点评病变者,可于妊娠20周后复查阴道镜

(三)妊娠期阴道镜查看的留意事项

●患者充沛知情赞同,并签署赞同书

●应由有经历的阴道镜医生完结

●妊娠期制止行子宫颈管搔刮术(ECC):宫颈撕裂、胎膜决裂

(四)妊娠期阴道镜诊查难度添加

●妊娠期宫颈充血、血运丰厚、体积增大

●宫颈管柱状上皮外翻

●阴道镜下醋白上皮(48.3%vs32.3%)和点状血管(51.5%vs36.2%)较非孕期添加

●高雌孕激素水平使得宫颈上皮增厚易被高估病变性质

(五)应由具有必定经历的医生进行的操作

●彻底露出宫颈

●正确解读妊娠状况阴道镜下反常改动的图画

●高度可疑滋润癌的病变应进行活检

●留意止血:纱布压榨、部分打针垂体后叶素

四、妊娠期子宫颈上皮内病变的办理

安排学LSIL:不医治,产后复查再次点评

安排学HSIL:孕期随访(阴道镜和TCT,每12周1次),一般挑选产后6周宫颈细胞学及阴道镜从头点评。随访中高度提示宫颈滋润癌时,引荐重复性宫颈活检或确诊性宫颈锥切术。

HSIL能够等待医治的原因是孕期宫颈病变的发展率低,孕期医治或许添加的并发症:流产、出血、宫颈狭隘、感染、早产等。

孕期监测:距离12周复查细胞学和阴道镜查看,直至产后的从头点评。

五、妊娠期CIN的发作率与转归

妊娠期CIN发作率为13.3/万~81.6/万,与非孕期附近,其间CIN Ⅱ及Ⅲ的发作率为20.5/万~69.1/万。

妊娠期伴有宫颈细胞学反常并经阴道镜点评、活检证明的CIN,在临产期及产后,大都天然衰退,一部分继续存在,而病变发展不常见。

妊娠期安排学确诊的低等级鳞状上皮内病变(LSIL)产后天然衰退率86%。

妊娠期安排学确诊的高阶别鳞状上皮内病变(HSIL)天然衰退率为48%~70%。

与非妊娠女人比较,妊娠期女人的CIN并未在9个月的时刻内更快的发展为高阶别病变或癌。

六、妊娠期宫颈手术医治或许导致的并发症

1.流产(9%)

2.阴道出血(5%)

12%患者有阴道反常出血。若行CKC,劝诫妊娠前期末和妊娠中期初更适合

3.宫颈撕裂:妊娠期锥切,易小而浅

4.感染

5.早产等

因而,不容易进行手术医治

七、妊娠期子宫颈上皮内病变的处理

(一)宫颈电环切术/宫颈冷刀锥切术

妊娠期行宫颈电环切术(LEEP)/宫颈冷刀锥切术(CKC)的仅有指征是高度置疑宫颈滋润癌。环切或锥切的意图是清晰是否存在子宫颈癌,而不是对转化的病变进行医治,应该充沛点评手术的必要性,并严厉限制切除的规模,警觉宫颈出血、流产、早产等手术危险,充沛做好知情赞同和术前预备。

(二)子宫颈病变的产后处理

产前确诊的癌前病变,因大都可衰退,产后需从头细胞学、阴道镜、安排选材再次点评,点评于产后6周宫颈恢复正常时进行。产后天然衰退的CIN2-3,没有专门的攻略,随访依照CIN2/3医治后的随访计划(引荐12个月和24个月采纳联合查看,双阴性,3年后联合查看)。孕期行锥切的CIN2-3患者,病变残留率超越50%,需再次点评。

八、总结

相关文献显现:阴道镜下活检与随后的流产无显着相关性,妊娠期因宫颈病变进行宫颈活检是安全的;妊娠期因宫颈病变可行宫颈活检、确诊性锥切和LEEP术;孕期发现的高阶别CIN,有较高的反转率,发展为恶性的几率小,真实需求医治的很少,继续的重复检测会添加孕妈妈严重心情,加之妊娠期阴道镜查看难度添加。因而,除特别情况外,可不进行重复的阴道镜检测,产后加强随访即可;宫颈HPV感染与早产、胎膜早破、子痫前期、胎盘早剥等产科并发症无显着相关性;临产方法对妊娠期妇女的宫颈病变无显着影响,可根据产科指征决议临产方法,妊娠期高阶别CIN也可经阴道临产。此外,HSIL不作为剖宫产的指征。

【专家简介】崔竹梅,医学博士,主任医生,博士研究生导师,妇产科主任,妇科主任。现任中华医学会山东省妇产科分会副主任委员,我国医生协会山东省妇产科分会副主任委员,中华医学会山东省妇产科分会盆底学组副组长,中华防备医学会妇产科分会更年期学组委员参加完结国家天然基金项目4项,现在承当厅市级科研课题5项,厅市级奖赏二项。宣布学术论文80多篇,SCI论文13篇。
本文来源:中国妇产科在线