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艾滋病兼并溶安排内阿米巴感染肝脓肿1例(2019)?病例再现

11-0916

(教育材料图片)

1 病例陈述患者男, 39岁。因连续发热17天收治入院。既往有同性不干净性行为史、吸毒史。入院时查体: 体温℃, 神志清楚, 急性热病容, 畏寒、寒战, 伴有全身关节及中上腹痛苦;双肺呼吸音清, 腹平软, 左上及中上腹压痛、反跳痛阳性, 肝、脾肋下未触及, 肝区叩击痛阳性。实验室查看:艾滋病抗体 (+) 、人类免疫缺点病毒 (HIV) 载量×105/ml、CD4 203个/μl↓、CD4 /CD8 0.17↓;血红蛋白129 g/L↓、血白细胞计数×109/L↑、中性粒细胞绝对值×109/L↑、中性粒细胞↑、血小板计数273×109/L;丙氨酸氨基转移酶94 U/L↑、天冬氨酸氨基转移酶99 U/L↑、γ-谷氨酰基转移酶263 U/L↑、白蛋白28 g/L↓、前白蛋白149 mg/L↓、肌酐179 μmol/L↑、总胆红素 μmol/L、尿酸485 μmol/L↑、C反响蛋白109.4 mg/L↑、降钙素原57.17 ng/ml↑, 血液、胸腔积液、腹水培育均阴性。超声查看:肝左叶可见51 mm×34 mm 不均质液性暗区, 其边际可见宽约7 mm 无回声, 鸿沟清, 提示肝脓肿, 穿刺可引流出血性脓液。见图 1E。临床予以头孢哌酮/舒巴坦医治2天作用不明显, 改为美罗培南、替考拉宁医治, 并每天经过引流管抽吸肝脓肿病灶协助脓液排出, 进一步查找病原。脓液细菌培育 (-) 、脓液涂片可见阿米巴 (+) , 镜下调查阿米巴滋补体直径20~60 μm, 可见吞噬红细胞;核4~7 μm, 核仁居中, 巨细约 μm, 核膜上有散布均匀的核周染色质粒, 核仁与核周之间有核纤丝;阿米巴运动时可构成伪足。见图2。确诊为阿米巴肝脓肿。改为奥硝唑医治, 4天后肝脓肿引流量明显削减。咽后壁发现白斑, 口腔黏膜涂片可见真菌孢子及假菌丝, 抗酸杆菌染色 (-) 、G 实验 (-) 、GM 实验 (-) 。予以氟康唑抗真菌医治, 5天后白斑消失。出院时查体:无发热、腹痛、咳嗽等反常体现, 精力及胃口可, 二便正常。超声查看显现肝内未见液性暗区, 肝脓肿引流管已拔除。见图 1F。实验室查看:白细胞计数×109/L、中性粒细胞绝对值×109/L、血红蛋白118 g/L↓、中性粒细胞0、血小板计数151×109/L;丙氨酸氨基转移酶62 U/L↑、天冬氨酸氨基转移酶38 U/L、γ-谷氨酰基转移酶130 U/L↑、肌酐63 μmol/L、白蛋白32 g/L↓、总胆红素 μmol/L、尿酸401 μmol/L、C反响蛋白30.6 mg/L↑、降钙素原0.26 ng/ml。患者无不适症状, 带药五酯滴丸、甲硝唑、氟康唑出院, 定时复查。图1 超声查看肝脓肿引流术前 (E) 、术后 (F) 比较图2 溶安排内阿米巴滋补体吞噬红细胞及伪足2 讨 论阿米巴病是由溶安排内阿米巴感染引起的, 首要流行于热带和亚热带地区, 被列为世界上10种最常见的寄生虫病之一, 其病死率仅次于疟疾, 是原生动物寄生虫致死的第二大原因。阿米巴肝脓肿为阿米巴结肠炎的常见并发症, 是溶安排阿米巴滋补体从肠道病变处经血流经过门静脉进入肝脏, 引起肝细胞溶解坏死而成。每年5亿例溶安排内阿米巴患者中, 约10万例逝世。感染例数与发病率、病死率之间不相契合的原因, 是溶安排内阿米巴存在两个虫种, 致病性溶安排内阿米巴和非致病的迪斯帕内阿米巴。致病性溶安排内阿米巴感染时多有症状、可侵袭安排;非致病的迪斯帕内阿米巴感染时多无症状、无安排侵袭, 但感染率为致病性溶安排内阿米巴的10倍之多。相关报导显现, 罹患阿米巴肝脓肿的潜在风险要素包含艾滋病、恶性肿瘤引起的免疫缺点状况、严峻低蛋白血症引起的营养障碍, 以及类固醇乱用、糖尿病、酗酒等。跟着 HIV 感染率的逐年上升, 其多种并发症正逐步被知道, 阿米巴肝脓肿便是艾滋病严峻并发症之一。阿米巴肝脓肿起病缓慢, 伴有发热、腹胀腹泻、厌恶吐逆、胃口减退和不同程度的肝区痛苦, 胆红素水平增高、白蛋白水平下降。本例患者在未医治前体温最高达40℃, 伴有畏寒、全身关节及中上腹痛苦, 白蛋白下降, 但并未呈现黄疸、肝大、腹泻、厌恶吐逆等症状。其临床体现不典型的原因, 或许是因为艾滋病患者免疫力低下, 机体对感染的应对削弱, 因而缺少典型症状。艾滋病兼并肝脓肿时白细胞增高不明显, 本例患者白细胞最高仅到达×109/L, 其原因是 HIV 感染后体内 T 淋巴细胞逐步被损坏而致白细胞数量增高不明显。别的, 肝脓肿的临床体现还与脓肿的方位、巨细、感染状况相关。临床上大大都患者为单一病灶, 70%的患者肝脓肿多发于肝右叶顶部, 原因在于回盲部和升结肠为阿米巴结肠炎的好发部位, 该处病原体可经肠系膜上静脉进入肝右叶。本例患者为临床较为罕见的肝左叶脓肿, 肝左叶脓肿痛苦呈现早, 相似溃疡病穿孔样体现或中左上腹部包块;查体时患者呈现左上及中上腹压痛、反跳痛阳性及肝区叩击痛阳性;印象学查看显现为肝内病变尽管对阿米巴肝脓肿的确诊有必定价值, 但特异性不高, 需要与细菌性肝脓肿辨别。细菌性肝脓肿大都继发于胆道感染或全身任何部位的感染灶, 伴有脓毒血症和血源性播散, 血培育多呈阳性, 鉴于本例患者血、胸 (腹) 水细菌培育成果均为阴性, 能够根本扫除细菌性肝脓肿。现在临床上针对溶安排内阿米巴感染的实验室查看有: (1) 显微镜查看找粪便、安排或其他样本中溶安排内阿米巴的滋补体和包囊。在安排标本中若能够发现阿米巴滋补体, 即能够此确认侵袭性溶安排内阿米巴病的确诊。本例即直接镜检肝脓肿抽取的脓液调查到阿米巴滋补体清晰确诊。(2) 抗原查看。①同工酶谱剖析法能够作为辨别溶安排内阿米巴的“金规范”, 但耗时长、技能要求高, 有必要具有特别设备才干完结, 约束了在实验室的使用。②免疫层析法用于溶安排内阿米巴抗原检测, 具有杰出的敏感度和特异性, 且其试剂盒已商品化, 但价格昂贵、操作杂乱。(3) 核酸检测。惯例 PCR 已用于粪便、肝脏、脑安排或脑脊液标本的阿米巴滋补体和包囊的 DNA 检测, 特别适合于阿米巴原虫基因谱多样性的剖析。Haque 等报导, 在血液、唾液和尿液样本中选用逆转录 PCR (RT-PCR) 检测阿米巴感染, 成果显现尿液和唾液阿米巴感染检出率为97%, 血液检出率为49%。(4) 血清学检测。血清学检测关于肠外阿米巴疾病具有较高的敏感度, 包含直接凝聚实验、补体结合实验、乳胶凝聚实验及酶免法, TechLab 的酶免试剂盒在粪便标本中检测阿米巴的敏感度可达85%。尽管血清学检测与抗原检测或 PCR 相结合, 对有症状感染以及侵袭性阿米巴病的确诊有必定价值, 但却无法区别既往感染和现症感染。依此推论, 在大大都临床实验室, 镜检办法仍是判定阿米巴感染最常用的手法。现在医治阿米巴病的药物有两类:即作用于滋补体的药物 (甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等) 和作用于包囊的药物 (巴龙霉素、双碘喹啉和二氯尼特等) 。肝脓肿引流尽管被公认是一种医治阿米巴肝脓肿的有用办法, 但关于非杂乱性的阿米巴肝脓肿并不引荐, 只适用于脓肿较大、左叶脓肿决裂或药物医治失利的病例。本病例选用肝脓肿引流和奥硝唑联合医治的办法, 一起活跃医治真菌感染, 患者终究肝脓肿治好出院, 提示艾滋病兼并阿米巴肝脓肿, 选用脓肿穿刺引流术和抗阿米巴药物联合医治是比较有用的办法。值得注意的是, 需警觉该类患者或许呈现的继发性感染。相关研讨显现, 急性阿米巴病期间宿主免疫力下降, 导致对细菌的易理性和真菌感染添加, 常见感染菌包含肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、白色念珠菌等。总归, 艾滋病兼并阿米巴肝脓肿时症状和体征不典型, 给确诊和辨别确诊形成困难;为了削减误诊和漏诊, 当呈现原因不明发热时, 既往或现存引起继发性肝脓肿的腹腔内或其他部位感染, 均需要注意扫除肝脓肿的或许。阿米巴病预后杰出、病死率低, 现在尽管还没有疫苗进行防备, 但安全的饮用水供给、合理的粪便无害化处理、食物加工从业人员的严厉挑选, 以及全民健康教育的遍及, 都能够有用下降阿米巴原虫感染率。

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